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                                                      上海升韵广告有限公司

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                                                      上海市户外广告设施设置行政许可申请表

                                                      发布时间:2021-06-08 热度: 作者:上海升韵

                                                        上海市户外广告设施设置行政许可申请表(编号: ***   号)

                                                        新办(  √  );依申请变更(    );延续(    )

                                                      广告发布申请人(单位公章)

                                                      ****广告公司

                                                      法人代表

                                                      ***

                                                      地址

                                                      本市*****

                                                      电话

                                                      ********

                                                      联系人

                                                      **

                                                      地址

                                                      本市*****

                                                      电话

                                                      ********

                                                      广 告 主 名 称


                                                      法人代表

                                                      ***

                                                      地址

                                                      本市*****

                                                      电话

                                                      ********

                                                      阵地单位

                                                      ***有限公司

                                                      地址

                                                      本市*****

                                                      电话

                                                      ********

                                                      设 置 地 点

                                                      ***路 **   号(近               

                                                      广告形式(结构)

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                                                      设 置 部 位

                                                      ( )屋顶  ( )墙面  ( )地面

                                                      制 作 材 料

                                                      ***

                                                      设 置 数 量

                                                      **

                                                      申请设置期限

                                                      ******月 ** 日至****年 **月 **  

                                                      广 告 性 质

                                                      ( )公益  ( )商业  ( )公商兼有

                                                      设施规格

                                                      ()  *   米,杆()直径     

                                                      (广告体)   *   米、宽   *   米、长   *   米、半径       

                                                      广告总面积

                                                      ** 平方米

                                                      公开类别

                                                      □ 公开

                                                      □ 不公开

                                                      属于国家秘密 □

                                                      属于商业秘密 □

                                                      属于个人隐私 □

                                                      属于其他不予公开的情形:               。

                                                      注:1,不选视为同意公开。

                                                      2,根据《中华人民共和国政府信息公开条例》、《上海市政府信息公开规定》,由受理机关最终确定公开类别。

                                                      承诺

                                                      我(单位)知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任,以上提交的申请材料和填写内容真实。如获批准,将严格按照行政许可决定书、户外广告设置技术规范及相关照明规范等设置户外广告设施,并按照管理要求承担安全管理责任。设置期限到期后,在规定时间内自行拆除。不按照规定设置户外广告设施的, 愿承担相应法律后果。

                                                      申请人:(签名/盖章)                        



                                                                

                                                       申请人:(签名/盖章)                        

                                                      预受理编号

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                                                      预受理时间

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                                                      预受理人

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